Plano de saúde negou exame ou cirurgia: o que fazer

Receber um "não" do plano de saúde na hora de fazer um exame ou uma cirurgia assusta. A negativa, porém, pode ser questionada, e o primeiro passo é saber por que ela aconteceu.

Peça a negativa por escrito

O plano deve informar o motivo da negativa de forma clara. Quando o beneficiário pede, a resposta precisa vir por escrito (carta ou e-mail), com o fundamento. Esse documento é essencial para reclamar na ANS e, se for o caso, na Justiça.

Os motivos mais comuns

• "Não está no rol da ANS." Desde 2022, o rol é a referência básica, mas tratamento fora dele pode ser coberto quando atende aos requisitos da Lei 14.454/2022, como comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos. Em 2025 o STF analisou essa lei e manteve a possibilidade de cobertura fora do rol, com critérios. Cada pedido precisa ser analisado com o relatório médico.
• Carência. O contrato pode prever carência, mas com limites: no máximo 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto e 180 dias para os demais casos.
• Doença preexistente. Nos primeiros 24 meses, o plano pode limitar procedimentos de alta complexidade ligados a doença que o beneficiário declarou ter. Se não houve declaração nem exame prévio, a recusa precisa ser provada pelo plano.
• Rede sem prestador. Se não há profissional ou hospital da rede disponível no prazo, o plano deve garantir o atendimento em outro local.

Prazos máximos de atendimento

A ANS fixa prazos para o plano garantir o atendimento. Alguns exemplos:

• Urgência e emergência: imediato.
• Consulta básica (clínico, pediatra, ginecologista, cirurgião geral, ortopedista): até 7 dias úteis.
• Exames simples de laboratório: até 3 dias úteis.
• Exames e procedimentos de alta complexidade e cirurgia eletiva: até 21 dias úteis.

Como reclamar na ANS

A reclamação é gratuita e pode ser feita pelo site da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656. A ANS abre uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) e a operadora tem prazo curto para resolver. Muitas negativas são revistas nessa etapa.

Perguntas frequentes

O Código de Defesa do Consumidor vale para plano de saúde?

Vale para a maioria dos planos (Súmula 608 do STJ). A exceção são os planos de autogestão, como os de algumas empresas e categorias, que seguem regras próprias.

O plano pode reajustar muito o valor pela idade?

Os reajustes por faixa etária seguem regras da ANS e do Estatuto da Pessoa Idosa. Reajustes fora dessas regras podem ser questionados.

E se o tratamento for pelo SUS?

O SUS também tem caminhos para pedir exames e remédios de alto custo, com regras próprias definidas pelo STF.